Dengue

Aedes_aegypti

A doença / Agente causador

A dengue é uma doença infecciosa febril aguda causada por um vírus pertence à família Flaviviridae, do gênero Flavivírus. O vírus da dengue apresenta quatro sorotipos, em geral, denominados DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Esses também são classificados como arbovírus, ou seja, são normalmente transmitidos por mosquitos. No Brasil, os vírus da dengue são transmitidos pela fêmea do mosquito Aedes aegypti (quando também infectada pelos vírus) e podem causar tanto a manifestação clássica da doença quanto a forma considerada hemorrágica.

Vetor

Igualmente considerada vetor da febre amarela urbana, a f√™mea do mosquitoAedes aegypti¬†√© a principal transmissora da dengue no Brasil. Em condi√ß√Ķes de laborat√≥rio, o mosquito¬†Aedes albopictus¬†tamb√©m j√° se mostrou capaz de transmitir a dengue no Brasil, mas nenhum inseto do tipo foi encontrado naturalmente infectado (algumas hip√≥teses sugerem que a intera√ß√£o entre este mosquito e os sorotipos de dengue circulantes no Brasil n√£o favorecem a transmiss√£o e, provavelmente por ser um inseto restrito ao ambiente rural, n√£o h√° registros desse tipo de transmiss√£o no pa√≠s).

O Aedes aegypti tem se caracterizado como um inseto de comportamento estritamente urbano, sendo raro encontrar amostras de seus ovos ou larvas em reservatórios de água nas matas. Devido à presença do vetor no ciclo de transmissão da doença, qualquer epidemia de dengue está diretamente relacionada à concentração da densidade do mosquito, ou seja, quanto mais insetos, maior a probabilidade delas ocorrerem. Por isso, é importante conhecer os hábitos do mosquito, a fim de combatê-lo como forma de prevenção da doença.

Os ovos n√£o s√£o postos diretamente na √°gua limpa, mas mil√≠metros acima de sua superf√≠cie, em recipientes tais como latas e garrafas vazias, pneus, calhas, caixas d’√°gua descobertas, pratos de vasos de plantas ou qualquer outro que possa armazenar √°gua de chuva. Quando chove, o n√≠vel da √°gua sobe, entra em contato com os ovos e esses eclodem em poucos minutos. Em um per√≠odo que varia entre cinco e sete dias, a larva passa por quatro fases at√© dar origem a um novo mosquito. A densidade natural do¬†A. aegypti¬†√© maior no ver√£o, pois nessa esta√ß√£o temos maior pluviosidade (mais chuvas), que aumenta a oferta de criadouros onde a f√™mea pode deixar seus ovos, e altas temperaturas, que aceleram o desenvolvimento do mosquito entre as fases de ovo-larva-adulto.

As f√™meas do¬†A. aegypti¬†costumam viver dentro das casas em ambientes escuros e baixos (sob mesas, cadeiras, arm√°rios etc.), onde podem ser encontradas temperaturas (que variam entre 24 e 28¬įC) e umidades apropriadas para o mosquito adulto. Alimentam-se da seiva de plantas e picam o homem em busca de sangue para maturar seus ovos. Em m√©dia, cada mosquito vive em torno de 30 dias e a f√™mea chega a colocar entre 150 e 200 ovos a cada ciclo de oviposi√ß√£o, que compreende 4 a 5 dias. Apesar da c√≥pula com o macho ser realizada, em geral, uma √ļnica vez, a f√™mea √© capaz de realizar in√ļmeras posturas de ovos no decorrer de sua vida, j√° que armazena os espermatozoides em suas espermatecas (reservat√≥rios presentes dentro do aparelho reprodutor). Uma vez contaminada com o v√≠rus da dengue, ap√≥s um per√≠odo de 8 a 12 dias de incuba√ß√£o, a f√™mea torna-se vetor permanente da doen√ßa. Calcula-se que haja uma probabilidade entre 30 e 40% de chances de suas crias j√° nascerem tamb√©m infectadas.

Estudos demonstram que a melhor oportunidade para enfrentar o¬†A. aegyptise d√° na fase aqu√°tica (larva e pupa), em especial com a remo√ß√£o ou veda√ß√£o dos locais onde a f√™mea p√Ķe seus ovos. Outra possibilidade de controle diz respeito ao uso de inseticidas. Entretanto, evid√™ncias mostram que popula√ß√Ķes naturais do vetor j√° se encontram resistentes, mostrando o poder limitado desta estrat√©gia. Como mecanismo de prote√ß√£o individual, repelentes e inseticidas caseiros podem ser usados seguindo as recomenda√ß√Ķes da embalagem ou recomenda√ß√£o m√©dica no caso de crian√ßas e pessoas sens√≠veis. Dentre as formas de preven√ß√£o do mosquito, existem alguns mitos de que certas subst√Ęncias ajudariam a afugent√°-los. Levedo de cerveja e complexo B, por exemplo, n√£o devem ser utilizados, pois, nas dosagens capazes de afastar os mosquitos, podem ser prejudiciais √† sa√ļde humana. Vela de andiroba teria efic√°cia parcial, pois exigiria condi√ß√Ķes especiais: um ambiente fechado com no m√°ximo 12 metros quadrados. Nesse sentido, a forma mais eficaz de combater o vetor seria a conscientiza√ß√£o e o monitoramento constante de focos em domicilio por parte de toda a popula√ß√£o. Al√©m disso, com o aux√≠lio de a√ß√Ķes governamentais, √© necess√°rio um constante monitoramento de terrenos baldios, casas abandonadas e quaisquer outros logradouros que possam servir de poss√≠veis focos para a procria√ß√£o do mosquito.

Apesar do A. aegypti já ter sido erradicado no Brasil, hoje em dia, considera-se que sua eliminação é praticamente impossível, sobretudo, devido ao crescimento da população, ocupação desordenada do ambiente e à falta de infraestrutura dos grandes centros urbanos. A industrialização também dificulta o enfrentamento desse tipo de inseto, já que os novos produtos descartáveis por ela produzidos (tais como copos e garrafas de plástico) são eliminados de forma incorreta e acabam por transformar-se em possíveis focos para a multiplicação do vetor. No entanto, o máximo controle da presença do mosquito é posto como uma medida necessária e imprescindível para diminuir a intensidade de surtos epidêmicos.

Dengue ao longo da história / Panorama geral da doença no Brasil

O¬†Aedes aegypti¬†surgiu na √Āfrica (provavelmente na regi√£o nordeste) e de l√° se espalhou para √Āsia e Am√©ricas, principalmente atrav√©s do tr√°fego mar√≠timo. No Brasil, chegou durante o s√©culo 18, provavelmente nas embarca√ß√Ķes que transportavam escravos (os chamados navios negreiros), j√° que os ovos do mosquito podem resistir, sem estar em contato com a √°gua, por at√© um ano. H√° refer√™ncias de epidemias de dengue em 1916, em S√£o Paulo, e em 1923, em Niter√≥i, ambas sem diagn√≥stico laboratorial. Em 1955, uma grande campanha realizada pela¬†Organiza√ß√£o Pan-Americana de Sa√ļde¬†levou a erradicar o¬†A. aegypti no Brasil e em diversos outros pa√≠ses americanos. No entanto, a campanha n√£o foi chegou at√© seu final e o mosquito permaneceu presente em v√°rias ilhas do Caribe, Guianas, Suriname, Venezuela e sul dos Estados Unidos, voltando a espalhar-se. Em 1963, foi comprovada circula√ß√£o dos sorotipos DENV-2 e DENV-3 em v√°rios pa√≠ses. No fim da d√©cada de 60, o Brasil novamente contava com a presen√ßa do vetor em suas principais metr√≥poles. Em 1967, Le√īnidas Deane detectou o¬†A. aegypti¬†na cidade de Bel√©m (provavelmente trazido do Caribe em pneus contrabandeados). Em 1974, o mosquito j√° infestava Salvador, chegando ao Rio de Janeiro novamente no final da d√©cada de 70. Em 1977, o sorotipo DENV-1 foi introduzido nas Am√©ricas, inicialmente pela Jamaica.

A partir de 1980, foram notificadas epidemias em diversos países. A primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista (Roraima), causada pelos sorotipos DENV-1 e DENV-4. No ano de 1986, com a introdução do sorotipo DENV-1 no Rio de Janeiro, foram registradas epidemias em diversos estados. A introdução dos sorotipos DENV-2 e DENV-3 ocorreu também pelo Rio de Janeiro, em 1990 e 2000 respectivamente. O DENV-3 apresentou rápida dispersão para 24 estados do país no período de 2001-2003. O DENV-4 foi reintroduzido no país em 2010 no estado de Roraima, dali se espalhou para o resto do país.

A doen√ßa no Brasil apresenta ciclos end√™micos e epid√™micos, com epidemias explosivas ocorrendo a cada 4 ou 5 anos. Desde a introdu√ß√£o do v√≠rus no pa√≠s (1981) mais de sete milh√Ķes de casos j√° foram notificados. Nos √ļltimos dez anos, t√™m-se observado, al√©m do elevado n√ļmero de casos, o aumento da gravidade da doen√ßa e, consequentemente, de hospitaliza√ß√Ķes. Em 1998, a m√©dia de interna√ß√Ķes era de 4/100.000 habitantes; no per√≠odo de 2000-2010, essas interna√ß√Ķes passaram a 49.7/100.000 habitantes. Outro aspecto epidemiol√≥gico que vem mudando nos √ļltimos cinco anos √© a distribui√ß√£o dos casos de dengue cl√°ssica e dengue hemorr√°gica por faixa et√°ria, antes predominantemente em adultos e, ap√≥s 2006-2007, com maior incid√™ncia em crian√ßas. As maiores epidemias detectadas at√© o momento ocorreram nos anos de 1998, 2002, 2008, 2010 e 2011. O ano de 2010 foi o mais cr√≠tico: aproximadamente um milh√£o de casos foram notificados.

Nos √ļltimos anos, os dados continuam alarmantes. Segundo o Minist√©rio da Sa√ļde, at√© meados de fevereiro de 2013, foram notificados 204.650 casos de dengue no pa√≠s, sendo 324 desses registros ocorr√™ncias graves da doen√ßa e 33 o n√ļmero de √≥bitos. Em compara√ß√£o ao mesmo per√≠odo em 2012, o aumento de casos notificados foi de 190%, com as regi√Ķes Centro-Oeste e Sudeste do pa√≠s liderando as notifica√ß√Ķes (79% dos casos registrados no pa√≠s). No entanto, o houve uma redu√ß√£o consider√°vel de 44% nos registros de casos graves e de 20% no n√ļmero de √≥bitos. A an√°lise por unidade federada apontou que 84,6% dos casos estiveram concentrados em oito estados: Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Goi√°s, S√£o Paulo, Rio de Janeiro, Paran√°, Mato Grosso e Espirito Santo. ¬†Em rela√ß√£o √† circula√ß√£o viral, 52,6 % das analises realizadas foram positivas para o DENV-4. No que se refere √† infesta√ß√£o Aedes aegypti, um levantamento realizado em 983 cidades revelou que 267 destas est√£o em situa√ß√£o de risco para dengue e 487 em alerta. Dentre as capitais, Palmas (TO) e Porto Velho (RO) est√£o em situa√ß√£o de risco; Bel√©m (PA), Manaus (AM), Rio Branco (AC), Aracaju (SE), Fortaleza (CE), Macei√≥ (AL), Recife (PE), Salvador (BA), S√£o Lu√≠s (MA), Belo Horizonte (MG), Rio de Janeiro (RJ), Bras√≠lia (DF), Campo Grande (MS) e Goi√Ęnia (GO) em alerta. J√° Boa Vista (RR), Jo√£o Pessoa (PB) e Teresina (PI) apresentaram √≠ndice satisfat√≥rio. Macap√° (AP), Rio Branco (AC), Natal (RN), Vit√≥ria (ES), S√£o Paulo (SP) e Cuiab√° (MT) est√£o sem informa√ß√Ķes; Florian√≥polis (SC) e Porto Alegre (RS) n√£o t√™m transmiss√£o.

Sintomas / Diagnóstico

A doen√ßa pode ser assintom√°tica ou pode evoluir at√© quadros mais graves, como hemorragia e choque. Na chamada dengue cl√°ssica, que deve ser notificada, a primeira manifesta√ß√£o √© febre alta (39¬į a 40¬įC) e de in√≠cio abrupto, usualmente seguida de dor de cabe√ßa ou nos olhos, cansa√ßo ou dores musculares e √≥sseas, falta de apetite, n√°useas, tonteiras, v√īmitos e erup√ß√Ķes na pele (semelhantes √† rub√©ola). A doen√ßa tem dura√ß√£o de cinco a sete dias (m√°ximo de 10), mas o per√≠odo de convalescen√ßa pode ser acompanhado de grande debilidade f√≠sica, e prolongar-se por v√°rias semanas.

No que se refere √† forma mais grave da enfermidade, conhecida como febre hemorr√°gica da dengue, os sintomas iniciais s√£o semelhantes, por√©m h√° um agravamento do quadro no terceiro ou quarto dia de evolu√ß√£o, com aparecimento de manifesta√ß√Ķes hemorr√°gicas e colapso circulat√≥rio. Nos casos graves, o choque geralmente ocorre entre o terceiro e o s√©timo dia de doen√ßa, geralmente precedido por dor abdominal. O choque √© decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentra√ß√£o e fal√™ncia circulat√≥ria. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifesta√ß√Ķes neurol√≥gicas, como convuls√Ķes e irritabilidade. Al√©m disso, condi√ß√Ķes pr√©vias ou associadas como refer√™ncia de dengue anterior, idosos, hipertens√£o arterial, diabetes, asma br√īnquica e outras doen√ßas respirat√≥rias cr√īnicas graves podem constituir fatores capazes de favorecer a evolu√ß√£o com gravidade.

A dengue hemorr√°gica n√£o tem rela√ß√£o com a baixa imunidade do organismo infectado. Diversos estudos parecem indicar o contr√°rio: as formas mais graves poderiam estar associadas a uma ‚Äúexcessiva‚ÄĚ resposta imunol√≥gica do organismo ao v√≠rus, causando uma esp√©cie de hipersensibilidade que acarretaria na produ√ß√£o de subst√Ęncias respons√°veis pelo aumento da permeabilidade vascular. Esse processo leva a perda de l√≠quidos, o que, por sua vez, acarreta a queda da press√£o arterial e o choque, principal causa de √≥bito.

Com rela√ß√£o √† imunidade ao v√≠rus, alguns estudos apontam que quando uma pessoa √© infectada por um dos quatro sorotipos, torna-se imune a todos os tipos de v√≠rus durante alguns meses e posteriormente mant√©m-se imune, pelo resto da vida, ao tipo pelo qual foi infectado. Caso volte a ter dengue, dessa vez um dos outros tr√™s tipos do v√≠rus que ainda n√£o teria contra√≠do, poder√° apresentar ou n√£o uma forma mais grave. A maioria dos casos de dengue hemorr√°gica ocorrem em pessoas anteriormente infectadas por um dos quatro tipos de v√≠rus. √Č importante observar a presen√ßa dos sinais de alerta (v√īmitos persistentes, dor abdominal, hipotens√£o postural, hemorragias e inquieta√ß√£o) e, na presen√ßa desses, procurar imediatamente atendimento m√©dico.

Tratamento / Prevenção

At√© o momento, n√£o h√° um rem√©dio eficaz contra o v√≠rus da dengue. No entanto, o tratamento √© realizado a base de analg√©sicos e antit√©rmicos e pode ser feito no domic√≠lio, com orienta√ß√£o para retorno ao servi√ßo de sa√ļde.¬† Indica-se hidrata√ß√£o oral com aumento da ingest√£o de √°gua, sucos, ch√°s, soros caseiros etc. N√£o devem ser usados medicamentos com ou derivados do √°cido acetilsalic√≠lico (AAS) e anti-inflamat√≥rios derivados (como a dipirona), por aumentar o risco de hemorragias. No que se refere √† dengue hemorr√°gica, o tratamento √© realizado a partir de interna√ß√£o hospitalar do paciente.

A preven√ß√£o da doen√ßa pode ser feito de duas formas. Uma pela redu√ß√£o ou controle de infesta√ß√£o pelo mosquito, medida que tem sido promovida e realizada nos √ļltimos anos pelo Minist√©rio da Sa√ļde, que sempre solicita ajuda e conscientiza√ß√£o da popula√ß√£o. A outra seria a utiliza√ß√£o de uma vacina eficaz. No entanto, ainda n√£o est√° dispon√≠vel para aplica√ß√£o em larga escala uma vacina tetravalente, ou seja, a qual dever√° imunizar contra os quatro tipos de v√≠rus dengue. Os resultados at√© ent√£o obtidos n√£o permitem definir com certeza quando vacinas estar√£o dispon√≠veis para a doen√ßa, restando como alternativa as medidas de combate aos vetores.

O papel da Fiocruz

A dengue chegou ao Brasil na metade do s√©culo 19. Em 1986, o v√≠rus tipo DENV-1 foi isolado pelo Departamento de Virologia do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), na √©poca, chefiado pelo virologista Hermann Schatzmayr. O mesmo departamento tamb√©m isolou os tipos DENV-2, DENV-3 e DENV-4, respectivamente, em 1990, 2000 e 2011. No campo da entomologia (parte da ci√™ncia que estuda os insetos), a Fiocruz vem desenvolvendo v√°rias linhas de pesquisa sobre a biologia e ecologia de mosquitos vetores de doen√ßas no Brasil. Recentemente, a unidade lan√ßou o projeto v√≠deoaulas¬†‘Aedes aegypti’ ‚Äď Introdu√ß√£o aos aspectos cient√≠ficos do vetor, pensado para ajudar a popula√ß√£o a conhecer um pouco mais sobre o mosquito, a doen√ßa e seus impactos. A¬†iniciativa¬†apresenta, de forma simples e objetiva, informa√ß√Ķes capazes de contribuir tamb√©m na rotina de diversos p√ļblicos, como professores, estudantes e profissionais de comunica√ß√£o, tornando-os verdadeiros multiplicadores de conhecimento e colaborando para a preven√ß√£o da doen√ßa. Al√©m disso, pesquisadores do IOC tamb√©m trouxeram para o pa√≠s o projeto¬†Eliminar a Dengue: Desafio Brasil, uma iniciativa cient√≠fica pioneira em andamento em cinco pa√≠ses. A nova estrat√©gia de pesquisa para o controle da doen√ßa utiliza a bact√©ria Wolbachia para bloquear a transmiss√£o do v√≠rus da dengue pelo mosquito¬†Aedes aegypti, de forma natural e autossustent√°vel. Atualmente, equipes de Entomologia de Campo e de Engajamento Comunit√°rio atuam em quatro localidades nas cidades do Rio de Janeiro e em Niter√≥i. Os bairros de Vila Valqueire, Urca, Tubiacanga e Jurujuba participam de estudos para a realiza√ß√£o de futuros testes de campo, com a soltura de mosquitos com Wolbachia.

A Fiocruz Pernambuco tamb√©m apresenta linhas de pesquisas referentes ao Aedes aegypti. No final de 2012, um¬†sistema de monitoramento e controle populacional do vetor do v√≠rus¬†da dengue em Fernando de Noronha. Aproximadamente 100 armadilhas (ovitrampas) para captura de ovos do mosquito foram instaladas na localidade, permi¬≠tindo saber os locais de maior popula√ß√£o do mosquito, os pe¬≠r√≠odos do ano de maior infesta√ß√£o pelo vetor e as √°reas de maior risco de transmiss√£o da dengue, entre outras informa¬≠√ß√Ķes. A localiza√ß√£o de cada uma delas √© registrada com um aparelho de GPS. ¬†A unidade regional da Funda√ß√£o tamb√©m possui estudos sobre a a√ß√£o do v√≠rus no organismo humano. Recentemente, a Fiocruz Pernambuco iniciou uma pesquisa explorat√≥ria que tem como objetivos saber qual a incid√™ncia da dengue nos menores de um ano. As metas s√£o investigar qual o anticorpo (prote√≠na que atua na defesa do organismo) materno √© transferido ao beb√™ com mais frequ√™ncias (se √© o do DENV-1, DENV-2 ou DENV-3), como √© a din√Ęmica dessas prote√≠nas nos beb√™s, qual a frequ√™ncia de m√£es com esses anticorpos e at√© quantos meses de vida eles permanecem no organismo da crian√ßa. A unidade tamb√©m desenvolve trabalhos referentes a estudos epidemiol√≥gicos e poss√≠veis vacinas para a doen√ßa.

No que se refere ao atendimento cl√≠nico da doen√ßa, a partir do Instituto de Pesquisa Cl√≠nica Evandro Chagas (Ipec) e do Instituto Nacional da Sa√ļde da Mulher, da Crian√ßa e do Adolescente (IFF), a Fiocruz est√° tamb√©m preparada para a aten√ß√£o cl√≠nica necess√°ria aos pacientes com a enfermidade encaminhados pelas secretarias municipais ou estaduais de sa√ļde e por postos de sa√ļde, sobretudo, em casos mais graves.

Texto revisado pelos pesquisadores:
Ana Bispo Rita, pesquisadora do Laboratório de Flavivírus do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz)
Rafael Freitas, pesquisador do Laboratório de Transmissores de Hematozoários do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz)
Rita Maria Ribeiro Nogueira, pesquisadora do Laboratório de Flavivírus do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz)

Fonte: Agência Fiocruz de Notícias

Outras fontes:

Combata a dengue

Portal Sa√ļde

Minist√©rio da Sa√ļde

Organiza√ß√£o Mundial da Sa√ļde

Organiza√ß√£o Pan-Americana da Sa√ļde